דרגת אי כושר להשתכר בנכות כללית: מה זה, איך נקבעת ובמה היא שונה מהנכות הרפואית

מה זו דרגת אי כושר להשתכר

דרגת אי כושר להשתכר היא קביעה של המוסד לביטוח לאומי בנוגע למידה שבה מצבו הרפואי של אדם פוגע ביכולתו להשתכר ולהתפרנס מעבודה. בעוד שהנכות הרפואית עונה על השאלה עד כמה הגוף או הנפש נפגעו מבחינה רפואית, דרגת אי הכושר עונה על שאלה אחרת: עד כמה אותה פגיעה מתרגמת בפועל לירידה ביכולת לעבוד ולהשתכר.

זו נקודת מפתח בהבנת תביעת הנכות הכללית. אדם עשוי לסבול מליקוי רפואי מסוים, אך ההשפעה של אותו ליקוי על יכולת העבודה שלו תלויה בנסיבות אישיות רבות. אותו ליקוי עצמו עשוי לפגוע פגיעה משמעותית באדם אחד ופחות באדם אחר, בהתאם לסוג העבודה, לגיל, להשכלה ולניסיון התעסוקתי. לכן הביטוח הלאומי אינו מסתפק בקביעה הרפואית, אלא בוחן בנפרד את השלכתה על כושר ההשתכרות.

ההבחנה בין נכות רפואית לבין אי כושר להשתכר

זו הנקודה המבלבלת ביותר עבור מבוטחים, ולכן חשוב להסביר אותה בבירור. מדובר בשתי קביעות נפרדות ומובחנות זו מזו:

הנכות הרפואית נקבעת על ידי ועדה רפואית, על בסיס הליקויים הרפואיים של המבוטח ועל פי רשימת המבחנים הקבועה. היא מבוטאת באחוזים ומשקפת את חומרת הפגיעה הרפואית עצמה, ללא קשר ישיר לשאלה כיצד אותה פגיעה משפיעה על העבודה.

דרגת אי הכושר להשתכר נקבעת בשלב נפרד, לאחר קביעת הנכות הרפואית. היא בוחנת כיצד הליקויים הרפואיים משפיעים על היכולת של האדם הספציפי לעבוד ולהשתכר, בהתחשב בנתונים האישיים שלו.

המשמעות המעשית היא שאין זהות בין שני המספרים. אדם יכול להיות בעל נכות רפואית בשיעור מסוים, ודרגת אי כושר להשתכר בשיעור שונה ממנה. לעיתים דרגת אי הכושר גבוהה מהנכות הרפואית, ולעיתים נמוכה ממנה. כל אחת מהקביעות נעשית לפי אמות מידה משלה.

דוגמה להמחשת ההבדל: שני אנשים עם אותו ליקוי רפואי בדיוק, שנקבעה לגביהם אותה נכות רפואית. האחד עסק בעבודה פיזית תובענית שכעת אינו יכול לבצע עוד, והשני עסק בעבודה משרדית שאותה הוא יכול להמשיך לבצע בהתאמות מסוימות. סביר שדרגת אי הכושר להשתכר של הראשון תהיה גבוהה מזו של השני, אף שהנכות הרפואית זהה. הסיבה היא שאי הכושר בוחן את הפגיעה בכושר ההשתכרות בפועל, ולא רק את החומרה הרפואית המופשטת.

מהן הדרגות האפשריות של אי כושר להשתכר

הביטוח הלאומי אינו קובע כל שיעור שרירותי של אי כושר. הדרגות האפשריות הן ארבע: 60 אחוז, 65 אחוז, 74 אחוז או 100 אחוז.

מדובר בסולם מדורג. דרגה של 100 אחוז משמעה שנקבע כי המבוטח איבד את כושר ההשתכרות שלו במלואו או כמעט במלואו. דרגות של 60, 65 ו-74 אחוז משקפות פגיעה חלקית בכושר ההשתכרות, בשיעורים שונים.

לצד זאת חשוב להכיר את סף הזכאות. כדי להיות זכאי לקצבת נכות כללית נדרשת דרגת אי כושר להשתכר של 50 אחוז לפחות. מכאן שכל אחת מארבע הדרגות שצוינו עומדת בסף הזכאות לקצבה. מבוטח שנקבעה לו דרגת אי כושר נמוכה מ-50 אחוז אינו עומד בתנאי הזכאות לקצבה מטעם זה.

חשוב להדגיש כי דרגת אי הכושר להשתכר אינה חופפת בהכרח לאחוזי הנכות הרפואית. גם מי שנקבעו לו אחוזי נכות רפואית מסוימים אינו יודע מראש איזו דרגת אי כושר תיקבע לו, שכן זו נבחנת בנפרד לפי מכלול השיקולים שיפורטו להלן.

אילו שיקולים נשקלים בקביעת דרגת אי הכושר

קביעת דרגת אי הכושר להשתכר אינה נעשית באופן מכני. היא מבוססת על בחינה מכלולית של נסיבותיו האישיות של המבוטח. השיקולים המרכזיים הנשקלים הם:

המצב הרפואי

נקודת המוצא היא הליקויים הרפואיים של המבוטח, כפי שנקבעו בשלב הנכות הרפואית. המצב הרפואי הוא הבסיס שממנו נגזרת השאלה כיצד הוא משפיע על היכולת לעבוד.

הגיל

גילו של המבוטח הוא שיקול משמעותי. גיל מבוגר יותר עשוי להשפיע על יכולת ההשתלבות מחדש בשוק העבודה ועל האפשרות להסבה מקצועית, ולכן הוא נשקל בהערכת מידת הפגיעה בכושר ההשתכרות.

ההשכלה

רמת ההשכלה של המבוטח נלקחת בחשבון. השכלה עשויה להשפיע על טווח האפשרויות התעסוקתיות הפתוחות בפני האדם, ובכך על מידת הפגיעה בכושר ההשתכרות בעקבות הליקוי.

הכישורים והניסיון התעסוקתי

הכישורים שרכש המבוטח וניסיונו התעסוקתי לאורך השנים נשקלים אף הם. אדם בעל כישורים מגוונים או ניסיון רחב עשוי להימצא במצב שונה מאדם שכל ניסיונו התרכז בעיסוק אחד שאותו אינו יכול עוד לבצע.

השפעת הליקויים על יכולת העבודה בפועל

מעל לכל, נבחנת השאלה המעשית: כיצד משפיעים הליקויים הרפואיים על יכולת העבודה של המבוטח בפועל, בהתחשב בכל הנתונים שלעיל. זהו לב הבדיקה, שכן דרגת אי הכושר נועדה לשקף את הפגיעה הממשית בכושר ההשתכרות ולא רק את הנתונים הרפואיים כשלעצמם.

השילוב בין השיקולים הללו הוא שמוביל לקביעת אחת מארבע הדרגות. מדובר בהערכה שמשלבת נתונים רפואיים עם נתונים אישיים ותעסוקתיים, ולכן חשוב שהמבוטח יציג בפני הגורם הקובע תמונה מלאה ומדויקת של מצבו, של עברו התעסוקתי ושל ההשלכות המעשיות של הליקוי על יכולתו לעבוד.

מדוע חשוב להבין את ההבחנה עוד לפני הגשת התביעה

ההבנה שמדובר בשני שלבים נפרדים משליכה על אופן ההיערכות לתביעה. מבוטח שמתמקד אך ורק בהיבט הרפואי, ואינו נותן משקל לתיעוד ההשפעה של מצבו על יכולת העבודה, עלול למצוא את עצמו במצב שבו נקבעה לו נכות רפואית מסוימת אך דרגת אי הכושר שנקבעה אינה משקפת לדעתו את מלוא הפגיעה בכושר ההשתכרות.

לכן, לצד המסמכים הרפואיים, יש חשיבות להצגת תמונה ברורה של העיסוק, של דרישות התפקיד, של ההתאמות שנדרשות או שאינן אפשריות, ושל ההשפעה המצטברת של הליקוי על היכולת להתפרנס. הצגה מסודרת של נתונים אלה מסייעת לגורם הקובע להעריך את מלוא ההשלכה של המצב הרפואי על כושר ההשתכרות.

זכות הערר על הקביעה

מבוטח שאינו מסכים עם דרגת אי הכושר שנקבעה לו רשאי להגיש ערר על הקביעה. זכות הערר היא חלק מהותי מההליך, והיא מאפשרת בחינה נוספת של הקביעה.

חשוב להכיר את קיומה של זכות זו, שכן קביעה ראשונית אינה בהכרח סוף הדרך. ערר מאפשר להעלות טענות נוספות, להשלים תיעוד ולהציג את מלוא הנסיבות הרלוונטיות שעשויות להשליך על דרגת אי הכושר. הגשת ערר מסודר, המבוסס על טיעון ענייני ועל תיעוד תומך, היא כלי חשוב במיצוי הזכויות מול המוסד לביטוח לאומי.

דוגמאות מעשיות

הדוגמאות שלהלן הן אנונימיות וכלליות, ונועדו להמחיש את ההבחנה בין הנכות הרפואית לבין דרגת אי הכושר. אין בהן כדי להעיד על תוצאה צפויה בתיק כלשהו, שכן כל מקרה נבחן לגופו ולפי נסיבותיו.

דוגמה ראשונה: פועל בעבודה פיזית

אדם שעבד שנים רבות בעבודה פיזית תובענית פיתח ליקוי המגביל את יכולתו לעמוד ולהרים משאות לאורך זמן. בשלב הרפואי נקבעה לו נכות רפואית מסוימת. בשלב קביעת דרגת אי הכושר נשקלו, לצד המצב הרפואי, גם גילו, השכלתו וניסיונו התעסוקתי שהתרכז בעבודה פיזית. מאחר שהליקוי פוגע באופן ישיר ביכולתו לבצע את סוג העבודה היחיד שאותו הכיר, נבחנה השאלה עד כמה נפגעה יכולת ההשתכרות שלו בפועל. הדוגמה ממחישה כיצד נסיבות תעסוקתיות עשויות להוביל לכך שדרגת אי הכושר משקפת פגיעה משמעותית בכושר ההשתכרות.

דוגמה שנייה: עובד בעבודה משרדית

אדם שעבד בעבודה משרדית פיתח ליקוי שנקבעה בגינו נכות רפואית. בבחינת דרגת אי הכושר נשקלה השאלה עד כמה הליקוי מונע ממנו להמשיך בעבודתו הקודמת או בעבודה דומה. מאחר שסוג העבודה מאפשר במקרים מסוימים המשך עבודה בהתאמות, נבחנה מידת הפגיעה בכושר ההשתכרות לאור מכלול הנתונים האישיים. הדוגמה ממחישה כי אותו שיעור נכות רפואית עשוי להתלוות לדרגת אי כושר שונה, בהתאם לאופי העיסוק וליתר השיקולים.

שתי הדוגמאות יחד ממחישות את העיקרון: הנכות הרפואית היא נקודת מוצא, אך דרגת אי הכושר נגזרת מבחינה נפרדת של ההשפעה על יכולת ההשתכרות בפועל.

סיכום וקריאה לפעולה

הבנת הזכויות בתחום זה היא הצעד הראשון למיצוי נכון שלהן. כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו, ולכן חשוב להיערך בהתאם, לשמור על תיעוד מסודר ולפעול במועד.

אם אתם מתמודדים עם סוגיה בתחום זה, או שברצונכם לבחון את זכויותיכם, אתם מוזמנים לפנות למשרד עורכי דין יניב גביש לבירור נסיבותיכם הפרטניות. המשרד עוסק בדיני נזיקין ובמיצוי זכויות מול המוסד לביטוח לאומי, ומלווה נפגעים בהליכים אלה.

משרד עורכי דין יניב גביש, רחוב ברקוביץ 4, תל אביב. טלפון: 076-5385862. אתר: gavishlaw.co.il.